|
Date :
Nom du patient : ………………………………………………………………………..
Numéro du dossier : …………..
Date de naissance : …… / …… / ……… Age : …….. Sexe : homme / femme
Téléphone : ………………………………………………………………...………………
Adresse : …………………………………..………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
Qui est la personne qui prend le rendez-vous (quel est son lien avec le patient) ?
………………………………………………………………………………………...…….
Comment ont-ils connu le Centre de Psychologie Clinique ? Qui les a orienté ?
…………………………………………………………………………………………...….
………………………………………………………………………………………………
Motif de consultation : Raison pour laquelle le patient ou la famille veut rencontrer
un psychologue :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Demandes spécifiques éventuelles et informations supplémentaires :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Proposer un premier rendez-vous la semaine suivante ou en fin de semaine :
>> Consulter et inscrire le nouveau rendez-vous sur tableau + agenda
Premier rendez-vous le …… / …… / 20… à …... h ……
Nom du psychologue qui recevra le client : ………………………………………..
Personne qui a reçu la demande de rendez-vous : ………………………………………
Au tel / directement au centre / à l’extérieur
Le …… / …… / 200…
|
.png "english"){kind=small}
