Nom du patient : ....................................................................................................................
Motif de consultation exprimé par le patient ou sa famille : ………………………..........
…………………………………………………………………………………………………
Trouble selon la classification de MISES et sévérité : …………………………….………
Problématique : …………………………………………………………..…………….……
……………………….…………………………………………………………………….…..
SUIVI REALISE : (cocher la case correspondante)
- Patient jamais venu
- Simple demande ponctuelle
- Arrêt après la première séance
- Arrêt à la fin du bilan d’exploration
- Suivi thérapeutique mis en place (préciser).……………………………….….
- Autre…………………………………………………………………………..
DECISION D’ARRETER LE SUIVI : (cocher la ou les cases correspondantes)
- Fin de cure décidée d’un commun accord
- Fin de cure décidée par la famille et/ou par l’enfant
- A l’initiative du patient avec information du psychologue
- A l’initiative du patient sans information du psychologue
- Par le psychologue
- Autre………………………………………………………………………..…
MOTIFS DE FIN DE CURE : (cocher la ou les cases correspondantes)
- Fin de suivi thérapeutique
- Cure difficile
- En raison d’un faible investissement
- En raison de la pathologie du patient
- En raison de la constellation familiale
- En raison de problème socio-économique
- Difficulté rencontrée par le psychologue
- Faute technique du psychologue ou du Centre de Consultation
- Orientation vers un autre professionnel
- Déménagement
- Autre raison ……………………………………………………………………
APPRECIATION DE LA CURE AU REGARD DE LA PATHOLOGIE (entourer)
Inadaptée |
Peu efficace |
Satisfaction moyenne |
Résultats appréciables |
Très bons résultats |
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3 |
4 |
5 |
Date : …………………… Consultant : ………………….……….……
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