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Boîte à Outils du clinicien


Important :
 Ce document a pour but d’apporter des informations autour de la création et le développement de centre de consultations psychologiques en situation interculturelle.

Ce document est proposé à titre indicatif et devra dans tous les cas être discuté entre les professionnels du centre et être adapté aux réalités qui entoureront la future activité du centre (population accueillie, pratiques cliniques, environnement culturel et social…).

Document traduit et issu d’un projet de développement en psychologie clinique en situation interculturelle

 

FEUILLE D'EVALUATION DES PROBLEMATIQUES

Nom du patient : …………………………………………………………………

N° dossier  : ………………..

Date de naissance (âge) : ………………………..……………….

Motif de consultation exprimé par le patient ou sa famille :……………………….....
……………………………………………………………………………………….............

Date du début de la prise en charge : …………………………………….....................

Problématiques du patient : principale et autres difficultés rencontrées

 

 

 
Cotation MISES
Sévérité :  1=faible / 5=fort
Cotation Clinique 1
1      2      3      4      5
Cotation Clinique 2
1      2      3      4      5
Cotation Clinique 3
1      2      3      4      5
Facteurs Organiques 1
1      2      3      4      5
Facteurs Organiques 2
1      2      3      4      5
Facteurs Environnement 1
1      2      3      4      5
Facteurs Environnement 2
1      2      3      4      5
Evaluation Globale de la difficulté
1      2      3      4      5

 

Prise en charge actuelle

 

 

 Evolution constatée 

 

 

 Projet thérapeutique envisagé

 

 

Orientation thérapeutique

  • Modalités thérapeutiques pour l'enfant  (R= requises, E= effectives, ?)

Pas                                                                            Aide psycho-pédagogique
Contact                                                                      Hôpital de jour
Entretiens espacés                                                Groupe de soins, CATTP
Traitement psychothérapique                               Hospitalisation temps plein
Orthophonie                                                              Placement familial
Psychomotricité                                                        Chimiothérapie
Psychodrame individuel                                         Psychodrame de groupe

Autre / préciser

Si thérapies indiquees non réalisables, pourquoi ?

 

  • Modalites d'intervention pour les parents  (R= requises, E= effectives, ?)

Pas                                                                             Psychothérapeutique (1 ou 2 parents)
Contact                                                                      Psychothérapie familiale
Entretiens réguliers                                                Action à domicile
Intervention auprès de professionnels

Autre / préciser

 

Syntheses - Reunions

Date de la dernière synthèse:
Date de la dernière réunion:
Date de la dernière visite scolaire:

Observations

 

 

 

 

     Date : ………………........                Consultant : ………………………..

 

 


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